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カウンセリング・お問い合わせ画面

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休診日(日・月・祝日)はご連絡することができませんので、ご了承ください。
また、緊急を要する場合は、直接医院へお電話ください。
TEL:0834-32-0737

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※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

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年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
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電話連絡ご希望日時
例)月曜日の12時~13時に希望します。
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。


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